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中藥用量如用兵,用藥七原則

發布時間: 2014-05-14     點擊:648     來源:     編輯:

      有效性和安全性是臨床用藥必須考慮的兩個最為基本的問題。一般而言,人們認為在方證對應的情況下,經方效如桴鼓其效如神。不過,也有人認為經方效果不好:古方今病不相能也。在近日由中華中醫藥學會方藥量效研究分會主辦、中國中醫科學院廣安門醫院承辦的第四次方藥量效關系與合理應用研討會暨方藥用量培訓班上,專家就如何用好經方進行了探討。

用量有如用兵,既不能提筆便是重劑、猛劑,亦不能一貫追求四平八穩,而應根據疾病的種類、病情的輕重、個體的差異、藥物的品性等合理用量,我們稱之為用量策略。縱覽仲景全文,方書多處體現這種用量策略,現簡述臨證用量策略,冀對臨證處方用量有所裨益。

1.因病施量  疾病是決定用量的重要因素之一。一藥有多效,如半夏一兩降逆,二兩安神,柴胡小劑量升提,大劑量退熱。藥物用量不同,則功效有別,故一味藥即可能存在多個劑量閾。《傷寒論》第12條桂枝湯為治療太陽中風表虛證之方,方中桂枝用三兩,發揮解表功用;而條文17桂枝加桂湯較桂枝湯僅增加二兩桂枝,則變為奔豚病治療方,方中桂枝用五兩,發揮平沖降逆之功。藥物發揮何種功用取決于其所治疾病,而中藥的用量又保證了藥效的發揮,在辨證選藥無誤后,針對疾病合理施量是確保臨床療效的關鍵之一。

2.因癥施量  隨癥施量主要是根據癥狀輕重決定用量。一般說來,同一疾病,癥狀輕者,用量宜輕;癥狀重者,用量宜重。如《傷寒論》第23條桂枝麻黃各半湯證與24條桂枝二麻黃一湯證,均治太陽病后期,表邪輕淺欲自出者;然桂枝麻黃各半湯證不能得小汗出身癢,其邪郁于表癥狀較桂枝二麻黃一湯證其已大汗出者略重,故用桂枝、麻黃湯各半,解表之力稍強。藥物發揮某一功效,有其特定的劑量范圍,在這個范圍內,一般隨用量增加出現功效增強。因此,一定程度之病,必用一定程度之藥,臨證應根據癥狀之輕重合理用量。

3.因勢施量  病勢緩急與輕重決定臨證用量。一般病勢急,病情重,用量宜大;病勢緩,病情輕,用量可輕。病勢危急者,需于一兩劑間迅速扭轉病勢,緩解危急,墨守成規恐是杯水車薪,惟予重劑,方有力挽狂瀾之勢;而病勢和緩者,短時內無兇險之變,重在治病留人,若施重劑,則有藥重病輕之嫌,不僅浪費藥源,亦于病者無益。如《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》大黃牡丹湯與《金匱要略·婦人產后病脈證并治》下瘀血湯均用大黃、桃仁,然大黃牡丹湯主治腸癰,瘀血將成膿,或已成膿,病勢緊急,若救治不及,恐頃刻危及生命,故重用大黃四兩、桃仁五十枚推陳逐瘀;下瘀血湯主治產后瘀血結于臍下,病勢相對較緩,故雖亦用大黃、桃仁推陳逐瘀,而用量較大黃牡丹湯輕。

4.因人施量  因人施量即根據個體的體質、年齡等差異決定用量。一般體質強壯者,耐受力強,用量宜大;體質虛弱者,不勝藥力,故用量宜小。對老人、小兒的用量要小于中青年,老人用量一般為青年人的2/336歲小兒用量為成人量的1/3612歲為成人量的1/2。《傷寒論》反復強調根據病者體質強弱施用藥量,如《傷寒論》第174條桂枝附子湯、去桂加白術湯方后注曰:附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。368條通脈四逆湯方后注曰:干姜三兩,強人可四兩

5.因藥施量  《神農本草經》按藥物屬性分上中下三品,上品藥無毒,可久服;中品藥小毒,治病用之;下品藥大毒,去大病用之,不可久服。一般而言,藥性平和,無毒副作用,屬藥食同源的藥物,劑量應用范圍較寬,用量可較大,如酸棗仁、懷山藥;藥性峻猛,有毒性的藥物,劑量應用范圍較窄,臨證用量宜謹慎,如馬錢子、巴豆。《傷寒論》白散方中,巴豆為峻烈之藥,屬下品,僅用一分;而赤小豆當歸散方中,赤小豆為藥食同源之品,用量達三升。文獻記載的一些藥食兩用藥,如薏苡仁、馬齒莧、百合、白茅根等,臨床最大用量可達100g以上。

6.因劑型施量  一般湯劑用量較大,散劑次之,丸劑用量相對最小。如《傷寒論》中抵擋丸的用量約為抵當湯用量的2/3。然而,湯劑煎煮過程較為繁瑣,并且在煎煮過程中造成的藥物浪費亦是難以解決的問題。為了解決上述問題,我們以宋代散劑為基礎,對湯劑劑型進行了改良,嘗試了應用煮散工藝提高中藥煎出率。在當今中藥資源逐漸短缺的情勢下,煮散劑不失為一種簡捷、高效的煎煮劑型。

7.因服藥反應施量  即根據病人服藥后的反應調整用量,主要包括不效增量、中病即止/中病即減、以知為度。《傷寒論》第166條瓜蒂散證,方后注:不吐者,少少加,得快吐乃止;第310條苦酒湯證,方后注:少少含咽之,不差,更作三劑;第245條麻子仁丸證,方后注:飲服十丸,日三服,漸加,以知為度;第767980條梔子類方,方后注:得吐者,止后服。均體現了因服藥反應施量的原則。

此外,對于一些急重癥,在不確定病人服藥反應的情況下,我們往往一劑處方給足劑量,令病人一次全部煎出,若一服不效,可以繼服,直至收功,這樣就免除了病者再次買藥、煎藥的麻煩,為治療過程爭取了時間。此時,處方的量就不僅僅是一劑的量,可能是兩劑或三劑的量,我們稱為預服量。如《傷寒論》第207條、318條、372條大、小承氣湯證,方后注:分溫再服,得下,余勿服。……初服當更衣,不爾者,盡飲之,若更衣者,勿服之。” 8.因服藥方法施量  方藥服法并非千篇一律,有一次頓服,有分兩次服,甚至多次服,亦有一劑分兩日服等不同服法。相同劑量采用不同服法,形成的血藥濃度將有不同,最終療效亦有差別。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》烏頭煎方,方后注:不差,明日更服,不可一日再服。要求分兩天服用;而《傷寒論》第64條桂枝甘草湯則要求頓服。

此外,在把握用量策略中,我們還注重因方藥配伍施量及因制方原則施量,以使臨床療效得到最大限度發揮。

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